专家敦促，现在就制定减少危害的联邦卫生政策

自一年多前COVID-19大流行开始以来，美国的酒精和物质使用激增，阿片类药物过量。为了拯救生命，使用实用的策略来减少药物使用的负面影响，或减少伤害的策略现在应该成为联邦卫生政策，来自耶鲁大学成瘾医学项目的专家金伯利·苏博士和大卫·菲尔林博士敦促道。

在一篇新的评论中，“将伤害减少纳入健康政策-对抗过量危机”，发表在《华盛顿邮报》上新英格兰医学杂志在美国，他们敦促拜登政府命名、接受并实施减少伤害的项目，以挽救美国人的生命。他们认为，除了扩大治疗之外，还需要采取其他措施来减少过量用药导致的死亡浪潮。此外，他们说，资金应该用于对抗美国黑人的健康不平等和种族不公正，他们正在遭受死亡人数不成比例的上升物质使用障碍与COVID-19一起。

苏是耶鲁大学的一名教师(全科医学)，也是国家减少伤害联盟的医学主任。菲尔林是耶鲁大学医学(全科医学)、急诊医学和公共卫生教授，也是耶鲁大学成瘾医学项目的主任。

在谈话中，他们讨论了COVID-19是如何使本已严重的国家危机恶化的，有助于减少弱势群体伤害的策略，以及联邦政策如何减少过量死亡。以下对话经过压缩和编辑。

问:COVID-19如何影响酒精或物质使用障碍患者?

大卫·菲尔林:物质使用障碍和过量危机是该国在COVID-19大流行期间的“预先存在的状况”。COVID-19大流行基本上与阿片类药物流行发生了冲突。我们知道，在大流行期间，物质的使用增加了，由于身体和社交距离，隔离加剧了。不幸的是，在获得治疗方面一直存在限制，整个治疗模式已经从直接面对面的方法转变为更虚拟的方法。此外，我们还看到芬太尼和致命的芬太尼类似物的增加，以及药物供应的迅速变化。这些都是所有人在这段时间都在经历的经济和家庭压力的增加。因此，这两种流行病的碰撞对使用药物的人来说是一个真正的挑战。

问:什么是减少伤害战略?它们如何帮助这一人群?

金伯利·苏:减少伤害策略就是我们可以使用的各种技巧和技术，我们不要求人们有或需要禁欲，而是让人们更安全地使用，避免有害的结果。减少伤害的策略包括各种各样的项目，包括注射器服务项目，人们可以将用过的注射器换成无菌注射器。我们有过量教育和纳洛酮分发(OEND)，这是基于社区的项目，分发纳洛酮，一种用于逆转阿片类药物过量的药物，以及训练吸毒者及其家人和朋友认识到阿片类药物过量并使用药物。药物检查，这是世界各地人们使用的一种策略，检查物质的纯度和污染物的存在或供应的不纯方面，比如芬太尼，正如大卫提到的。过量预防场所或中心，更安全的消费空间，在这些地方人们可以使用物质，训练有素的人员会做出反应并照顾他们，以防他们过量或有其他不良后果。

问:你们最近共同撰写了一篇评论新英格兰医学杂志，在那里你谈论美国的减少伤害的策略或政策。那么你能解释一下美国减少伤害战略或政策的历史或缺乏吗?

菲尔林:美国在承认和支持减少伤害战略方面有着波动的历史，特别是当这些战略涉及到使用药物和有药物使用障碍的人时。在医学和公共卫生的其他领域，我们一直在使用减少伤害的策略。不幸的是，我们倾向于用非医学术语来看待物质使用障碍。作为一名初级保健医生和治疗抑郁症、精神分裂症、糖尿病、哮喘患者的人，我认识到，除了提供治疗，我还提供可以被视为减少伤害的策略，通常是通过教育、饮食、锻炼和其他人们可以做的事情来减少他们的主要疾病的伤害，以及他们的医疗结果。我这样做是假设他们可能无法达到我们的治疗目标。如果他们没有达到目标，我也不会取消或阻止他们接受这些服务。我认为世界上大多数人都认为，在药物使用障碍中，对每个人来说，唯一合适的结果是禁欲。从治疗开始。我们从大多数医学中知道，从第一天就完全控制病情是不现实的，所以，坦率地说，我们所做的很多事情，是通过行为和教育，有时是基于药物的干预来减少伤害。

我们在美国看到的是，有关减少药物使用危害的政策和态度已经发生了变化。我们现在看到注射器服务项目和纳洛酮教育和分发等服务得到广泛认可。这种认可确实反映了证明这些策略有效性的科学。我们从联邦层面需要的是对以减少危害为重点的循证实践有更统一的接受和认可。我们还需要更多的科学。这意味着我们必须消除开展科学研究的障碍，并允许对其他国家使用的新的减少危害战略进行充分评估。

问:可以使用哪些药物来减少非法药物的使用并改善使用障碍患者的健康?

苏:我们有很多重要的救命药物，我们在耶鲁大学做的一部分工作，我在APT基金会做的工作，为美沙酮患者做初级护理，也在耶鲁大学纽黑文医院的耶鲁成瘾药物咨询服务，就是开始使用这些药物来治疗特定的使用障碍。美沙酮和丁丙诺啡是两种挽救生命的药物。它们将过量用药的死亡率降低了50%，但只有25%的人能够获得它们。许多为阿片类药物使用障碍患者提供住宿项目的地方不提供或不允许人们服用。对于酒精和烟草，我们有fda批准的药物。关于兴奋剂，我们有一些新兴的研究，包括最近在新英格兰医学杂志有望将两种fda批准的药物结合起来。所以我们真的有很多东西可以提供，我们想让人们知道还有希望，人们会变得更好，治疗是有效的。

问:临床医生如何帮助可能患有物质使用障碍的患者?

苏:临床医生可以在很多方面帮助他们有药物使用障碍的病人。第一种是富有同情心，不做评判，真正了解人们的现状，始终如一地在那里，考虑到成瘾的神经生物学，用循证药物治疗他们，就像我之前提到的。耶鲁大学成瘾医学项目已经有30多年的经验表明，治疗可以在各种环境中启动，如初级保健、急诊室、医院和妇产科诊所。我们真正能做的是教育其他人开始使用这些药物，让他们知道你可以立即开始使用，甚至走出诊所，在新的空间提供他们，比如注射器服务项目。

我在纽约所做的工作之一就是在注射服务项目中为病人提供丁丙诺啡并与他们见面。他们仍然在使用，不顾一切地寻求治疗，但不知道如何获得治疗。所以我们真的应该，在此之上，为人们提供更安全的使用方法。举个例子，今天我看到一个病人来接受美沙酮治疗，这个人还在使用可卡因，我给他买了一个更安全的可卡因管。实际上，这是他需要更安全地使用，并保护自己免受传染病和其他有害后果的影响。

问:金伯利，你曾提到你给一个正在吸食可卡因的病人提供了一根快克管。你提到过那样危害更小。你能解释一下为什么这样对病人的伤害更小吗?

苏:在这个国家大多数吸毒的人都是同时使用多种物质。和聚物质使用是这个国家的常态，而不是例外。根据美国疾病控制中心(Centers for Disease Control)的数据，美国与兴奋剂相关的死亡人数在上升，包括可卡因和甲基苯丙胺。所以当这个病人开始用美沙酮治疗他的阿片类药物使用障碍时，美沙酮是一种挽救阿片类药物使用障碍患者生命的药物，他一直在继续使用包括兴奋剂在内的物质。他告诉我，他还在吸食可卡因，他正在努力减少吸食，但他的可卡因烟斗已经撕裂了，已经腐烂了，这可能会导致很多并发症，包括传染疾病的风险。我们担心丙型肝炎和艾滋病毒的传播。所以我能够为他提供无菌设备，这样我们就可以防止持续使用可卡因的危害，同时我治疗他的阿片类药物使用障碍，并与他一起解决他的可卡因使用问题。

问:你能否举例说明社区或其他国家实施了减少伤害战略以及此类项目的成果?

苏:我们在很多方面都在思考，并向以前这样做的人，以及为我们提供证据的城市和国家学习。我们也知道有过量预防中心和站点。全世界有超过100家这样的机构在运作，在这些机构中，没有一例因过量服用而死亡。这真的很有效。在这个国家，我们每年有8万人因用药过量而死亡，而我们还没有实施所有能拯救生命的策略。我们希望我们在新英格兰医学杂志可以鼓励人们资助这些项目的研究和实施。

问:为什么拜登政府要考虑将减少危害项目作为联邦卫生政策来实施?

菲尔林:对拜登政府来说，考虑实施减少伤害的项目很重要，因为年复一年，甚至在COVID疫情之前，我们就已经看到与药物有关的过量死亡人数在增加。现在又是阿片类药物和兴奋剂。这些悲惨的死亡只是冰山一角。对于每一个过量死亡，都有数百个个人和家庭受到影响。拜登政府可以通过其国家药物管制政策办公室，以及其他联邦机构，包括卫生与公众服务部、药物滥用精神卫生服务管理局、疾病控制与预防中心和国家卫生研究院，做一些具体的事情。例如，他们可以取消使用联邦资金购买无菌针头或注射毒品注射器的禁令。司法部也有机会允许设立过量预防场所，并允许进行研究，以确定这些场所对过量流行病的影响。拜登政府可以消除一些非常具体的障碍。现在是时候这样做了，因为很明显，尽管我们努力提供更多的治疗，但我们看到过量死亡的人数在增加，我们需要提供额外的支持和策略来帮助拯救生命。

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