2020年12月10日

研究人员为消除保健价值缺陷制定路线图

一篇新发表的论文新英格兰医学杂志催化剂指出美国医疗保健系统每年在次优行为上的花费超过1.3万亿美元，并概述了通过消除医疗保健价值缺陷来降低成本的路线图。这篇论文的题目是“在万亿美元的问题上取得进展:向零缺陷迈进”。

第一作者Peter Pronovost，医学博士，大学医院的首席质量和临床转化官，克利夫兰凯斯西储大学麻醉学和重症监护医学临床教授，提出了“价值缺陷”的概念。他和哈佛医学院贝斯以色列女执事医学中心和宾夕法尼亚大学医学伦理与健康政策系的John W. Urwin医学博士共同第一作者写道，他们的模型“为提高医疗保健的价值提供了一条充满希望的前进道路”。

利用克利夫兰大学医院(UH)取得的成功成本在12个月的时间里，每位病人的费用减少了9%——研究人员证明，部署一个消除特定“价值缺陷”的框架不仅可以节省资金，而且可以提高整体的护理价值主张。在UH ACO中，他们将这一框架应用于其员工计划中的37,000名成员以及ACO中的580,000名患者，这些患者加起来几乎代表了UH为其提供医疗保健的120万人中的一半。

普罗诺沃斯特博士解释说:“总的来说，医疗保健伤害了太多的病人，因为它花费太多，而且学习和改善太慢。”“我们有意选择‘缺陷’这个词，是为了传达对次优护理和决策的不容忍，并希望推动一种文化转变，强调这些‘缺陷’是不可接受的和可以预防的。”

为了评估问题的规模和改善的潜力，研究人员研究了医疗保健中的决策和行为如何在疾病的各个阶段导致次优护理和次优价值，从保持健康患者的良好健康，到管理慢性疾病的慢性疾病，到在医院内外治疗急性疾病。

通过他们的研究，他们推断出这些次优行为和激励措施的不一致使美国医疗系统损失了超过1.3万亿美元。

作者将患者分为三类:stay Well, Getting Well和Getting Better。对于第一组人——“保持健康:预防健康病人的疾病”——研究人员建议，这些人有能力避免不健康的习惯，坚持建议的健康维护指南，旨在保持健康和预防疾病的发生。例如，在今天的美国，四分之三的成年人肥胖，五分之一的人吸烟，十分之一的人每天喝超过10杯酒。

事实上，22%的医疗支出是由10个可改变的风险因素驱动的。在美国，这些费用每年超过7500亿美元。”

第二类被他们称为“康复:管理慢性病患者”。在这个群体中，他们认为诊断不足和误诊是一个巨大的问题。例如，虽然三分之一的美国人患有糖尿病或糖尿病前期，但36%的糖尿病患者和88%的糖尿病前期患者仍未确诊。此外，三分之一的美国人患有高血压，其中超过三分之一的人不知道自己的诊断结果，因此没有接受治疗。此外，每年有五分之一的成年人患有精神疾病，但只有43%的患者得到了治疗。此外，有35%的严重精神疾病患者，如精神分裂症或双相情感障碍，在过去一年中没有接受任何精神卫生保健。这些缺陷使医疗系统损失了数十亿美元。

他们定义的第三组是“越来越好:治疗急性疾病患者”。这些患者往往在本可以在高价值环境中得到护理的情况下，却出现在效率低下的护理点。此外，他们往往得到不理想的医疗护理，导致昂贵的并发症。许多病人不去办公室看医生(每次看病约150美元)，而是去急诊科(每次看病约1500美元)。住院费用更高，平均每天3 000至5 000美元。作者假设，“虽然对急诊部门不当使用频率的估计存在很大差异……人们普遍认为，至少20%的急诊科就诊是可以预防的，可能还有40%。”

“我们呼吁进行范式转变，专注于消除低价值行为和激励——而不仅仅是那些最恶劣或最明显的——以保持对扭曲医疗成本曲线的有意义的影响，”哈佛大学首席运营官、公共卫生硕士埃里克·贝克(Eric Beck)说。他也是该论文的合著者。

贝克博士说，卫生系统可以通过采纳四个基本优先事项来发现这种重点的转变:围绕一个共同的目标和价值定义达成一致;一个衡量价值缺陷的共同框架和分析平台，并使其透明，以及一个减少缺陷的有纪律的管理系统;所有利益相关方朝着共同目标的激励，以及适当的可归属人员群体，为他们创建这个系统变化和对齐是可测量的，以便对给定人群负责的组织实现投资的收益。

普罗诺沃斯特解释说，UH“以提高价值为目标，定义为护理质量和体验除以年度护理成本。这一目标作为一种新的叙事在整个组织中传播——具体来说，成功的定义是让人们在家里保持健康，而不是在医院治愈他们。”

UH制定了一份消除价值缺陷的关键原则清单，以及一份消除此类缺陷的清单。为了消除这些缺陷，他们努力协调员工和临床医生之间的激励机制，并创建了一个管理系统来指导他们的工作。

在此之前，从2017年到2018年，ACO的员工计划的每位成员每年的护理费用增加了6%，然后从2018年到2019年下降了1%。随着他们在2020年继续实施这一框架，从2019年第一季度到2020年第一季度，这些成本进一步降低了13%。

在57,000名医疗保健共享剃须计划受益者中，每位成员每年的费用下降了9%，而美国的护理费用增加了约6%。造成这些费用减少的原因是出院人数减少(15%);熟练护理机构的入院率(下降31%);住院时间(28%);急性后支出(32%)和急诊就诊(13%)。的健康系统在其他几个方面也有所改善。