2019年6月1日

错误侧手术错误被严重低估，完全可以避免

在病人身体的错误一侧进行手术虽然罕见，但可能比通常想象的更常见。根据今年在奥地利维也纳(6月1日至3日)举行的欧洲麻醉大会(欧洲麻醉学会年度会议)上发表的一项新研究，在过去十年中，西班牙100家医院报告了80多起错误侧错误(WSE)事件。

虽然这可能只是冰山一角，但作者强调了改进的机会。“严峻的现实是，由于缺乏对事件数据库的报告，这些数据很可能低估了真实情况，”来自西班牙马德里大学医院Fundación Alcorcón的丹尼尔·阿纳尔博士说，他领导了这项研究。“然而，错误方错误的报告已经导致了实质性的纠正措施，以防止此类错误在我们的医院再次发生。”

研究人员说，进一步预防错误侧错误需要正确执行手术安全检查表(每个团队成员都在场)，并创建标准化的手术部位标记协议，同时增加病例发生的报告，减少与这些事件相关的医疗团队的羞耻感。

尽管错误方面的错误似乎是可以预防的，但它们仍在发生。此前的研究估计，每10万例手术中有1例错误侧手术，每1万例手术中有1.3例错误侧神经阻滞。

为了提供更多关于它们发生的频率和原因，以及预防它们所需的安全机制的信息，Arnal和同事分析了向SENSAR(西班牙麻醉和复苏安全报告系统)报告的WSE事件，该系统覆盖了2007年至2018年期间西班牙100家主要的大型医院。

总体而言，在11年里报告了81起事件，其中骨科(48%)和眼科(28%)手术中注意到大量的wse。

其中36例(44%)与外科手术在这些病例中，有一半的人接受了手术。其余45例(56%)wse涉及麻醉技术(给予麻醉的身体错误一侧)，91%的病例采用了错误的神经阻滞。有三次造成严重伤害。