研究确定了手术从未发生过的事件，促成因素

(HealthDay) -根据5月29日在线发表的一项研究，已经确定了手术从未事件和贡献人为因素，个人认知因素贡献了一半的纳米代码手术．

明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所的科尼利厄斯·a·蒂尔斯博士。2009年8月至2014年8月手术及侵入性手术“Never Events”(异物残留、错误部位/侧位手术、错误植入物、错误手术)发生后及时进行了系统的原因分析。贡献人为因素根据子类别(纳米代码)描述的错误原因的四个级别进行分类。

研究人员在研究期间进行的约150万次手术中发现了69次从未发生过的事件。他们确定了628个人为因素纳米代码。在所有四种类型的事件中，大多数纳米代码是基于动作的错误(260个)和动作的先决条件(269个)，个人认知因素占纳米代码的一半。确认偏误和理解失败是最常见的行为纳米代码(各36个)。将注意力转移到单一问题和沟通不足是最常见的前提条件(分别为33和30)。

“针对质量和系统改进的干预措施认知因素团队资源管理以及感知偏差可能会减少错误，并进一步提高患者的安全性。”“这些结果为我们的医疗保健系统进一步减少事故设定了目标。”

两名作者披露了与医疗器械公司的财务关系。

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