研究确定了与不良外科事件相关的人力绩效缺陷

在手术环境中，“犯罪是人类的概念可能是生死攸关的问题。为了识别可以预防的外科误差，贝勒医学院的研究人员对六个月期间导致不良事件的手术进行了全面的分析，发现超过一半是人类绩效缺陷引起的。他们的报告今天在期刊上出现Jama Network开放。

“人为错误被认为是不可避免的，所以重点是减少医学中不良结果的是建立系统以减轻风险人为错误，“迈克尔E.·德国·德·德邦·德尔·德··德尔·德尔科特教授博士博士博士·托德·罗索特博士，贝勒和高级作者的纸张。”对教学的重点较小医务人员如何处理自己的人类缺陷或认知偏差。“

在贝勒，据众多医疗中心，手术居民，研究员和教师持有每周会议，以审查导致的程序不良事件并确定可能已经产生了什么错误，并且可以以不同的方式完成。本研究中的调查人员使用本会议实时进行逐案分析，以分析与不利结果相关的人为错误。

研究人员在六个月内收集了三个成人教学医院的数据，在此期间进行了超过5,300个外科手术。在这些程序中，不良事件发生在188例。不良事件包括死亡，主要并发症（感染，出血，神经系统结果）或非常规事件，如医院入院。在188例不良事件情况下，人类绩效缺陷在106年或超过50％的情况下确定。

“每年在美国进行了大约1700万个外科手术。如果不利的结果率约为5％，那么其中一半是由于人类错误，如在我们的队列中所见并在其他研究中报道，这意味着约40万不良成果每年可以防止，“Rosengart说，他还担任手术椅总统。

与这些调查结果一致，Rosengart和他的同事发现，三家医院或在他们的研究中不同的手术服务线之间没有显着差异，表明他们的结果并不是一个机构的成果。

研究人员创建了一个分类系统，其中他们确定了五类人类绩效缺陷：

1.规划或解决问题

2.执行

3.规则违规

4.沟通

5.团队合作

在这些类别中，识别子类别以进一步解释出现的最常见的错误类型。研究人员发现，超过一半的人类性能缺陷是认知错误，例如缺乏关注，缺乏认可和认知偏见。

“与沟通、团队合作和基于系统的错误相关的错误比预期的要低得多，”贝勒大学外科副教授、论文第一作者詹姆斯·苏里伯克(James Suliburk)博士说。“这意味着我们在工作文化中优化沟通、团队合作和系统相关安全的努力取得了成功——数据表明，基于系统改进的进一步质量和安全改进策略可能无法解决问题，也不再是最大的改进机会。”

Rosengart建议答案可能是医务人员的认知培训，以认识到认知陷阱。

“而不是添加另一个清单，我们希望培养人们与他们对人类绩效缺乏的脆弱性保持联系，”他说。“我们必须培养人们倾听他们脑后的声音。”

贝勒医学院的外科医生和研究人员使用研究中收集的信息来创建一个专注于避免认知错误的仿真培训课程。

“我们正在采取完全不同的方法。人类不完善，但我们可以让他们比现在更完美。我们没有专注于建立更多的人类系统，我们将专注于“罗索特说，人类，”

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