美国五分之一的外科医生仍然过度覆盖风险的程序，以创造肾透析访问

长期血液透析是美国大约50万肾衰竭(也被称为终末期肾病，或ESRD)患者的救命恩人，这些患者要么在等待肾移植，要么不适合肾移植。但在外部机械能够接管肾脏的功能——过滤和清除血液中的废物——之前，需要进行一个小型手术，以创建一个稳定的、有功能的、可重复使用的进入循环系统的通道，通常是通过手臂上的血管。

用于创造这种“血管接入”的两种外科手术方法可用，每当可以进行更好的耐用性，性能和安全性时，一个绝大多数优选。However, in a study using Medicare claims data, Johns Hopkins Medicine researchers report that one-fifth of seasoned U.S. surgeons are statistically performing the less-preferred procedure too often, even when unnecessary, and that providing them with a peer evaluation of such performance may lead to improved practices.

在当前问题的一项新研究中报告了调查结果美国医学协会手术杂志。

从我们的调查数据“好消息是,在过去的十年里进展对减少不适当的血管访问接受手术的数量在美国,”凯特琳希克斯说,医学博士,硕士,外科助理教授约翰·霍普金斯大学医学院的主要作者JAMA手术纸。“但这些数字也表明，要达到已经在欧洲和亚洲成为常态的既定标准，我们还有很长的路要走，”她补充道。

可用于扩展血液透析的两种类型的血管存取程序是动静脉瘘（AVF）和AV移植物（AVG）。AVF是通过将静脉连接到患者臂，到附近动脉的静脉制成的。在两到三个月的时间内，这座桥梁称为瘘管，增加了血流和压力对静脉扩大并加强它。一旦成熟，“超级素”将承受重复的针插入，这将塌陷未处理的容器。

相比之下，AVG使用一种人造设备，一根塑料管，来进行动脉-静脉连接。由于不需要成熟，移植物可以在手术后3 - 4周内使用。然而，研究表明，它比AVF更有可能出现感染和血栓的问题，可能需要在一年内修复或更换。此外，根据医疗保险数据，创建和维护AVG的年平均成本比AVG高——每人每年近7.3万美元，而后者为6万美元。

由于认识到瘘管病的显著优势，联邦医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services)和遍布美国的ESRD治疗网络于2003年创建了瘘管病首次突破倡议(FFBI)，以将AVF的使用增加到所有血管通路手术的50%。当这个目标在2009年达到时，AVF超过AVG的标准被提高到66%，以达到欧洲和亚洲60%到90%的比率。

为了记录这一目标的进展，并确定与高于适当的AVG使用有关的“医生特征”，约翰霍普金斯医学院的研究人员使用了超过85000名成年人的医疗保险服务收费索赔数据肾功能衰竭在2016年1月1日至2017年12月31日之前获得首次血管接入手术的患者。他们计算了2,397名医生中的每一个的AVG率（血管访问行动总数除以AVG手术人数）在此期间执行10个或更多程序 - AVF或AVG。虽然中位数或中点，整个集团的率为18.2％（意味着AVF手术的中位数为81.8％），有很多异常值。

“我们发现498名医生，约21％或1次，在其总案件的34％以上进行了公平的手术，”希克斯说。“这意味着他们未能满足AVF使用的66％或更高的FFBI目标标准。”

相关研究表明,大多数的医生高AVG使用rates-including一些使用AVG在80%以上的病例惯例(中位数为35.5年医学院毕业),位于一个城市设置和专业超过普通外科血管手术。

“FFBI最佳实践指南2003年才出台，也许年长的医生对它们不太熟悉，并继续‘照常工作’，”Hicks说。“或者，他们可能只是看到了更复杂的病例，认为获得瘘管通道不太合适。无论如何，我们相信更多的教育和有针对性的干预，使用同伴间的评估来推动实践上的改变，可能有助于解决这个问题，因为这种方法以前是有效的。”

约翰斯·霍普金斯医学院(Johns Hopkins Medicine)最近的另一项研究报告称，一封“亲爱的同事”(Dear Colleague)绩效评估信成功说服了全国范围内的医生，减少了他们在普通皮肤癌手术治疗中移除的组织数量，以达到专业公认的良好实践基准。

希克斯说，研究小组希望在未来的研究中进行这样的干预，并记录其对改善行为的影响血管进入手术。

房室瘘管与移植物对比研究是约翰霍普金斯医学院开发、建立和传播质量措施的更大努力的一部分，该措施将捕获适当的护理，帮助减少低价值的护理，以更以患者为中心的方法。

“通过识别不符合患者的最佳利益的实践并提供干预措施来解决它们，我们可以帮助患者的医生，然后，反过来，提高每一个款待的数百名患者的护理质量，”马丁说A. Makary, M.D., M.P.H., co-author of the study, professor of手术他是约翰霍普金斯大学医学院的医疗质量专家。“医生在很大程度上都想做正确的事情，适当的措施可以帮助指导他们。”

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