随机试验中检查心脏病发作后侵入性评价的最佳时间

在一项随机试验中研究了心脏病发作后进行有创评估的最佳时机。今天，在2018年ESC大会的热线会议上公布了VERDICT试验的最新突破性结果。

非st段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)患者的临床结果在过去20年里逐步改善，部分原因是由于更快的诊断侵入性冠状动脉造影，其次是被认为最合适的血管重建方法(搭桥手术或植入支架)。NSTE-ACS包括一种标记为非st段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛的心脏病发作类型。

NSTE-ACS的ESC指南建议对初期死亡或心肌梗死风险很高的患者在2小时内进行有创检查和治疗(立即有创策略)急性冠脉综合征高危(早期侵袭策略)患者在24小时内，中等风险患者在72小时内。

在一项随机试验中，VERDICT试验研究了对于NSTEMI和不稳定心绞痛高危患者，在12小时内(如果认为有必要)进行侵入性冠状动脉造影和治疗(非常早期的侵入性策略)是否优于在48 - 72小时内进行评估和治疗(如果必要)。

该试验招募了2147名NSTEMI或NSTEMI患者不稳定性心绞痛(纳入标准为肌钙蛋白升高和/或st段/ t波改变)。患者按照1:1的比例随机分配到早期冠状动脉造影和可能在12小时内治疗或延迟冠状动脉造影和可能在48至72小时内治疗。对于全因死亡、非致死性的患者，随访至少18个月心肌梗死如因难治性缺血住院或因心力衰竭住院(主要终点)。

患者的平均年龄为64岁，其中66%为男性。共有1075名患者在随机分组后的中位数4.7小时内接受了早期检测，而延迟组的1072名患者在随机分组后的中位数61.6小时内接受了早期检测。十分之八的患者的生物标志物升高，60%的心电图改变表明出现了新的缺血，近50%的患者在随机分组时GRACE评分超过140——所有这些因素都使患者成为高风险患者。

在4.3年的中位随访中，27.5%的早期组和29.5%的延迟组出现了主要终点(p=0.29)。然而，在GRACE评分高于140的亚组患者中，非常早期的侵入性治疗方案比延迟治疗方案改善了预后(风险比[HR] 0.81, 95%置信区间[CI] 0.67-1.00)。两组患者的并发症发生率无差异。与延迟组相比，早期组心肌梗死复发率更低(HR 0.73, CI 0.56-0.96, p=0.025)。

该研究的作者、丹麦哥本哈根大学医院的Thomas engstrm教授说:“非常早期的诊断和治疗并不优于延迟治疗策略。结果表明，对于NSTE-ACS患者，将有创检查和治疗推迟至72小时是一种非常早期的方法。根据ESC指南，对于GRACE评分高于140的NSTE-ACS患者亚组，可能需要一个非常早期的侵袭性策略。”

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