药物错误报告不代表患者安全

在澳大利亚两家医院进行的一项比较研究表明，医院的事件数据存在重大缺陷，特别是作为长期和不同地点之间安全监测的基础。

该研究发现，报告的用药事件数量与观察到的“实际”开药率和用药错误之间没有关系。

在麦考瑞大学澳大利亚健康创新研究所的Johanna Westbrook教授的带领下，研究人员通过回顾研究对发生在悉尼两家大型教学医院的用药错误进行了研究病人的记录观察护士给病人用药的过程来找出发生了多少和什么类型的错误，如果工作人员发现了这些错误，如果这些错误被报告到医院的事故报告系统。他们还评估了这两家医院在用药错误观察到的比率与工作人员实际报告的错误。

“医院事件报告的数量越多，“实际”数据就越低处方错误反之亦然。因此，在这种情况下，更高的药物事件报告反映了较低的患者风险，”韦斯特布鲁克教授说。

“这意味着使用药物错误事件报告的频率来比较医院内或医院之间的患者风险或表现质量是不可靠的。”需要新的方法，包括电子临床信息系统的数据挖掘，以支持更有效的药物错误检测，并提供所需的数据，以开发更安全的做法。我们也支持这样一种观点，即鼓励报告事故是创建安全文化的一个要素，这可能有助于改善护理。”

许多医院依靠事故报告作为他们的主要质量和安全措施，尽管普遍承认许多错误没有报告。用药错误是医院中最常见的不良事件之一，也是最危险的。

研究人员审查了3291例患者的记录，以确定处方错误(例如错误的药物、剂量或剂量)和工作人员发现的证据。在一项直接观察性研究中，研究人员对两家医院的1397名患者使用了7451种药物，发现了患者用药过程中的错误。错误的严重程度被分类，那些可能导致患者伤害的被归类为“临床重要”。

在确定的12567个处方错误中，539个(4.3%)是临床重要的。有证据表明，工作人员发现了21.9%(118)的这些临床重要错误，但很少(7,1.3%)报告到医院的事件系统。其余的78.1% (n=421)没有被发现，尽管工作人员可能发现了其中一些错误，但患者的记录中没有记录到这种影响的信息。

在给药错误中，大多数(79%)是程序性的(例如在给药前没有检查患者的身份)。27.4%的给药过程中出现了一个或多个临床错误(例如错误剂量)，其中10.2%的错误被认为具有临床重要性，有可能对患者造成伤害。没有向事故系统报告

大约一半的药物不良事件是可以预防的，因此更好的识别和报告错误可以使设计的干预措施更有效地减少对患者的伤害。

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