一项新研究首次关注了养老院的护理错误披露

当错误发生时，护士有义务披露错误。虽然错误应该尽可能地避免，但现实是，医疗服务体系不是，也永远不会是完美的;错误和不良事件是护理不可避免的一部分。

在这项研究中，护士对错误报告和错误披露的认知养老院，发表于2012年1月号护理质量杂志该研究的作者发现，大多数被调查者在工作场所报告了错误披露和反应是一个困难的过程。本研究对改善护理教育、政策和护理之家的病人安全文化具有启示意义。

“虽然我们不知道发生在养老院的错误的确切流行程度，但根据我们的研究，我们知道它们很常见。”我们的研究首次系统地探讨了护士对护理住院医生和家属错误披露的看法，强调了需要进一步努力以降低护士错误报告和错误披露的难度的重要性。”“我们的研究强调了养老院改善沟通流程和政策的必要性，最终在养老院中营造一种安全文化。”

本研究探讨了1180名护士在养老院环境下对错误披露的认知。这是一项横断面的描述性研究，使用邮寄调查的样本注册护士(rn)和注册实用护士(RPNs)在加拿大安大略省。

在NHs中，护士更多地与有复杂需求的患者进行常规互动，这反过来增加了发生错误的机会。护理错误是指护士的行为对病人的安全、护理质量或两者都产生了负面影响或可能产生负面影响。护理错误的例子包括缺乏预防(例如违反感染控制预防措施)，不适当的判断或注意，曲解医生的命令，或文件错误。

”注册护士调查对象和有过披露严重错误经验的护士更有可能披露严重错误。”她说:“似乎护士的个人经验和教育水平更可能影响错误披露，而不是他们工作的机构文化等其他因素。”

尽管越来越多的人注意披露有害事件，但在目前的实践中，预期的情况和实际发生的情况之间有很大的差距。信息披露的过程是一种伦理和法律义务，为患者和家属提供必要的信息。

研究人员发现，存在多种障碍可能会阻碍信息披露;近三分之一的受访者不太愿意透露他们是否认为自己会被起诉或训斥。此外，受访者认为，目前努力教育和支持护士错误是不够的。

瓦格纳说，不管医疗服务提供者对错误披露的态度如何，大多数患者或住院医师及其家人都想知道是否发生了错误，即使是很小的错误。“如果护士如果不承认错误的发生和它们是一个严重的问题，那么在这种情况下改善患者的安全将会更加困难。”

作者承认，改善护理机构的质量和安全以及鼓励护理人员披露错误的障碍是强大的。本研究支持养老院行业的利益相关者需要仔细考虑如何将透明度用作积极改变的载体。例如，NH设施需要引入明确的披露政策，通过使用与披露步骤和过程相关的指导方针创建自己的方法。

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