取消与护理质量下降相关的全科医生激励措施

根据邓迪大学和剑桥大学的研究人员以及国家健康与护理卓越研究所(NICE)的工作人员的新发现，对初级保健工作的医生的财务激励的取消与质量指标的表现下降有关。

研究人员表示，绩效指标的下降部分原因可能是激励措施取消后文件的变化。但他们补充说，涉及实验室检测的措施减少，表明激励措施的取消改变了为患者提供的实际护理。

邓迪大学初级保健医学教授布鲁斯·格思里说:“我们的研究表明，取消经济激励与12岁时的表现立即下降有关质量度量研究。

“尽管这种下降在一定程度上可能只是因为临床医生改变了记录他们提供的护理的方式，但涉及实验室检测的措施的下降表明，激励措施的取消确实改变了为患者提供的实际护理。

“这项研究的一个关键含义是，在取消激励措施后，质量可能会下降，尽管下降的幅度将取决于环境和指标的性质。”

研究结果发表在新英格兰医学杂志．

尽管许多国家，包括英国、美国、加拿大、德国、澳大利亚和新西兰已经采用了医疗保健领域的财务激励和绩效工资计划，但这些问题一直在激烈辩论。

2004年，英国国家卫生服务(NHS)在英国家庭实践中实施了质量和结果框架(QOF)。QOF是世界上最大的按业绩付薪保健计划，但随着时间的推移，保健质量指标的数量和依赖于按业绩付薪的收入比例已经减少。苏格兰在2016年完全废除了QOF，而英格兰刚刚对QOF进行了一次重大审查。

研究人员说，绩效薪酬计划在提高医疗质量方面的好处仍然不确定，但关于从现有的绩效薪酬计划中取消激励措施的影响的信息甚至更少。

他们分析了来自近3000个英国人的电子病历数据初级护理从2010年到2017年，有超过2000万注册患者。他们研究了质量和结果框架中的12个医疗质量指标，这些指标在2014年取消了财政激励，而6个指标的激励仍在保留。

与前几年相比，在取消财政激励措施后，所有12项指标的记录护理质量立即下降。减少幅度从记录吸烟状况的5.8%到记录高血压患者生活方式咨询的62.3%不等。

在取消激励措施三年后，所有12项指标的记录质量仍有显著下降，其中三个健康建议指标中的两个下降幅度最大(高血压患者的生活方式咨询下降了71.6%，癫痫患者的孕前建议下降了65.9%)，其中一个中间结果指标下降幅度最大(癫痫患者的无癫痫发作状态记录下降了53.6%)。

临床过程指标的降低通常较小，从甲状腺功能减退患者甲状腺功能检测降低9.2%，到严重甲状腺功能减退患者糖化血红蛋白检测降低37.5%精神疾病其他中期临床结果也有类似的降低，从冠心病患者胆固醇控制降低10.1%到中风或TIA患者胆固醇控制降低16.8%。

相比之下，对维持激励措施的6项指标的分析显示，2013-2014年3年后，4项指标(严重精神疾病患者的血压测量、严重精神疾病患者的饮酒记录、糖尿病患者的胆固醇控制、慢性疾病患者的戒烟建议记录、冠心病患者和中风患者的血压控制。

剑桥大学卫生服务研究名誉教授马丁·罗兰教授说:“尽管这些计划得到了广泛的实施，但人们对这些计划提高护理质量或患者结果的能力仍然存在疑问，而且一旦经济激励被取消，关于绩效的可持续性的争论正在进行。

“我们的总体解释是，观察到的核心临床护理质量的较小下降(例如血压管理、视网膜病变筛查和过程和结果的实验室测量)确实反映了临床实践的变化，但临床建议文件和无癫痫状态的更大减少病人与癫痫有关的应更谨慎地解释。”

NICE的副主任Mark Minchin说:“这项研究表明，至少，付款人计划移除财政激励措施应监测移除后的护理质量。在这样做的过程中，他们面临着引入激励机制时同样的难题:关于变更是否被记录在案的不确定性质量代表了病人护理的真正变化。”