肌肉相关他汀不耐受患者的降胆固醇治疗

Cleveland诊所的Steven E. Nissen医学博士及其同事鉴定了他汀类药物引起肌肉相关不良反应的患者，并比较了两种非他汀类药物ezetimibe和evolocumab的降脂效果。该研究由《美国医学会杂志》在美国心脏病学会(American College of Cardiology)第65届年度科学会议暨博览会(Annual Scientific Session & Expo)上发表的同时，该研究报告也在同一天发布。

有他汀类药物临床适应症的患者中，有相当比例的患者报告无法耐受循证剂量，最常见的原因是肌肉相关不良反应，有5%至20%的患者报告。当开始治疗或剂量增加时，这些患者通常会报告肌肉疼痛或虚弱，当停止用药或剂量减少时，症状会缓解。尽管低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高，且发生主要心血管事件的风险较高，但肌肉相关不耐受的患者往往拒绝服用他汀类药物。目前的管理可能包括极低或间歇性给药他汀或使用依折麦布，但这些策略很少达到目前指南推荐的减少。

在这项研究中，研究人员进行了一项两阶段的随机临床试验，包括511名LDL-C水平未得到控制且有对2种或更多他汀类药物耐受史的成年患者。A阶段包括一个24周的交叉过程，患者被随机分配给阿托伐他汀(20 mg)或安慰剂，以确定患者仅使用阿托伐他汀而非安慰剂有症状。在B期，患者被随机分配到evolocumab (420 mg每月，注射)或口服依折麦布(10 mg每天)24周。

在A期研究中，研究人员观察到阿托伐他汀不可忍受的肌肉症状有43%的停药率，而安慰剂没有。然而，27%的患者报告了与安慰剂类似的症状，而阿托伐他汀却没有，这表明报告的肌肉症状并不总是与他汀类药物的使用有关。“由于他汀相关的肌肉症状与剂量相关，在[本试验]中观察到的阿托伐他汀(20 mg)的发生率可能低估了问题，特别是对于需要高强度他汀治疗的患者，如那些参加试验的患者。”

在研究的第二阶段，作者发现evolocumab与依折麦布相比，能显著降低LDL-C和其他脂蛋白水平。主要终点(LDL-C水平从基线到22周和24周平均水平以及从基线到24周平均水平的平均百分比)均显示ezetimibe降低17%，evolocumab降低50%以上。尽管基线值非常高，但近30%的evolocumab治疗患者和1.4%的ezetimi贝治疗患者实现了低于70 mg/dL的LDL-C目标。

肌肉症状在29%的依折麦布治疗患者和21%的evolocumab治疗患者中报告。在7%接受依折麦布治疗的患者和0.7%接受依折麦布治疗的患者中，主动研究药物因肌肉症状而停用。

“这些发现表明，尽管两种药物在降脂效果上存在显著差异，但都不太可能引起肌肉症状，可以成功地用于这类患者。”尽管使用evolocumab治疗，但仍有少数患者达到了理想的LDL-C水平，对于那些需要进一步降低LDL-C的患者，在evolocumab中添加ezetimibe可能是值得探索的。应该注意的是，两者都不是ezetimibeevolocumab也没有被批准用于减少主要的不良心血管事件。

“需要进一步的研究来评估长期的疗效和安全性。”

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