你愿意死于肝功能衰竭还是感染艾滋病毒?

这是Wits Donald Gordon医疗中心的医生在拯救一个孩子的生命时所面临的道德困境。

2017年，来自Wits Donald Gordon医疗中心移植部门的医生进行了据信是世界上第一个有意移植的肝脏移植从一位携带艾滋病毒的母亲到她患有终末期肝病的艾滋病毒阴性的危重儿童。

现在，一年多过去了，母亲和孩子已经完全康复，然而，医生不确定孩子的艾滋病毒状况。

南非是世界上抗逆转录病毒疗法项目规模最大的国家，艾滋病毒感染者健康长寿。

因此，这一世界首例手术的成功提供了一个潜在的新的活体捐赠者库，可以挽救更多的生命。

利用“积极生活”来拯救更多的生命

一篇发表在著名的同行评议期刊上的论文艾滋病2018年10月4日，来自约翰内斯堡金山大学(Wits)的外科、伦理学和艾滋病毒科学家解释了器官的长期短缺如何影响他们拯救生命的努力，以及他们做出的进行世界首例手术的决定如何推动移植。

首席研究员和移植外科医生Jean Botha是Wits大学健康科学学院临床医学院外科学系的外科教授。

“这个案件有两个方面是独特的。首先，它涉及到有意从一个活着的艾滋病毒阳性个体身上捐献器官。其次，在接受器官移植的儿童中进行接触前预防[药物保护高危人群不感染艾滋病病毒]可能已经防止了艾滋病毒的传播。然而，我们只有随着时间的推移才能最终知道这一点，”Botha说，他也是Wits Donald Gordon医疗中心移植部门的移植主任。

目前，Wits Donald Gordon医疗中心是唯一的活体移植项目捐赠在南部非洲进行肝移植。它也是约翰内斯堡第一家私人管理的教学医院，作为Wits医院，推进专家培训和研究。

严格遵守道德准则

在这种情况下，将一个HIV阳性捐赠者的肝脏移植给一个未受感染的接受者，移植团队必须揭示对双方的潜在风险和好处。威特兹大学人类研究伦理委员会(医学)批准了艾滋病毒携带者母亲的肝脏移植给她的艾滋病毒阴性的孩子。他们的个人信息仍然保密。

这个孩子——在等待已故捐赠者的名单上等待了180天(平均为45天)——经常因为危及生命的终末期肝病并发症而入院。如果没有器官移植，这个孩子肯定会死。然而，拯救孩子的生命需要与对捐赠者的伤害以及如果母亲是捐赠者，几乎肯定会传播艾滋病毒的风险相平衡。

Harriet Etheredge博士是一名医学生物伦理学家，在Wits临床医学院内科系担任荣誉职位，并监督Wits Donald Gordon医疗中心的伦理和监管问题。

“在考虑艾滋病毒阳性的父母捐赠者之前，我们做了大量的努力，为孩子确定已故肝脏捐赠者或艾滋病毒阴性的活体捐赠者。在南非，移植艾滋病毒阳性器官并不违法;然而，由于艾滋病毒传播给接受者的风险，国际上并不认为这是最佳做法。为了尽量减少对捐赠者和受赠者的风险，这项手术只在特殊情况下进行。获得医学伦理学和器官移植博士学位的埃瑟利奇说:“这需要父母的完全同意，他们必须能够照顾感染艾滋病毒的孩子。”

在这个移植案例中，这位母亲多次请求通过捐赠自己的一部分肝脏来挽救孩子的生命。对于这位母亲来说，移植团队更容易量化风险。艾滋病毒临床医生Francesca Conradie博士指出:“在考虑艾滋病毒呈阳性的父母时，重要的是他们有无法检测到的病毒载量。这意味着他们知道自己是艾滋病毒阳性，并且已经正确服用抗逆转录病毒药物至少6个月”。

这使得捐精的风险与HIV阴性的活体捐精者相当。然而，活体肝脏捐赠从来都不是一个没有风险的过程，研究团队小心翼翼地确保母亲了解她所承担的风险的全部范围。

“我们的独立捐赠者倡导者帮助父母了解风险，在必要时代表捐赠者向移植团队进行陈述，并在整个过程中提供情感支持，”Etheredge说。

故意传播艾滋病毒以挽救生命

移植团队面临着拯救孩子生命的困境，同时也知道孩子可能会因为这个决定而最终成为艾滋病毒阳性。然而，由于这种有意的艾滋病毒阳性活体肝移植可能是世界首例，因此传播艾滋病毒的实际几率是未知的。

团队决定在孩子感染艾滋病毒的基础上进行工作，并提供相应的管理。但在移植手术后的一段时间里，当涉及到孩子的艾滋病毒状况时，出现了一些意外。

“在移植后的几周内，我们认为这个孩子是HIV阳性，因为我们检测到了HIV抗体，”Botha说。

移植团队随后接受了国家传染病研究所(NICD)艾滋病毒专家的专门检测，他们随后在孩子的血液中没有发现任何活跃的艾滋病毒感染，这意味着孩子有可能是艾滋病毒阴性。

Caroline Tiemessen是Wits病理学学院的研究教授，也是HIV和性传播感染中心的细胞生物学负责人。

“目前，我们正在开发测试孩子的新方法，我们希望将来能够对血清转换问题有一个明确的答案。目前，在我们获得更全面的情况之前，该儿童将继续接受抗逆转录病毒治疗，”Tiemessen说。2017年，他领导了对一名南非艾滋病毒感染儿童的实验室调查，该儿童自2008年以来没有接受抗逆转录病毒治疗，但病情仍在缓解。

血清转化是特定抗体产生并在血液中被检测到的一段时间。发生血清转化后，可在血液抗体检测中检测到艾滋病毒。

扩大器官捐赠者库，推进非洲器官移植

一年多前，一位携带艾滋病毒的母亲向她的艾滋病毒阴性患者进行了有意的肝移植孩子在美国，捐赠者和受赠者都已康复，情况良好。

Wits Donald Gordon医学中心的肾病学家和研究主任June Fabian博士说:“我们已经将这种手术作为一项研究计划正式确定。随着我们为更多的孩子提供这种类型的移植，我们希望能够得出更明确的结论。”

根据"病情最严重优先"的标准，在Wits Donald Gordon医疗中心向任何人提供器官移植，不论其收入或人口结构。通过Wits Donald Gordon医疗中心和豪登省卫生部之间现有的伙伴关系，这是可能的。

Fabian说:“我们希望这一开创性的手术将是许多类似手术的第一个，并将有助于促进南非肝移植的正义和公平。”